Фаллопротезирование после простатэктомии и лучевой терапии рака простаты

Пациент, 49 лет. В 2025 году перенёс радикальную простатэктомию по поводу рака простаты. Эректильная дисфункция отмечалась с момента операции — это ожидаемое следствие удаления простаты, а не осложнение у части пациентов. Через несколько месяцев на контрольном анализе выявлен рост ПСА — признак рецидива. Потребовались два курса лучевой терапии и последующая гормональная терапия. Только через год, когда ПСА удалось стабилизировать, пациенту выполнили фаллопротезирование.

Простато-специфический антиген (ПСА) — белок, который вырабатывает ткань простаты. После радикальной простатэктомии простаты в теле больше нет, но анализ на ПСА не отменяется — наоборот, становится главным инструментом контроля. Любой обнаруживаемый ПСА после операции — сигнал, что где-то в теле осталась активная ткань простаты, в том числе опухолевая.

По критериям Американской урологической ассоциации (AUA), биохимический рецидив после радикальной простатэктомии — это ПСА ≥0,2 нг/мл, подтверждённый повторным измерением. Это отдельный критерий от того, что используют при лучевой терапии как первичном методе лечения (там ориентируются на надир ПСА + 2 нг/мл, критерий Phoenix) — эти два подхода не взаимозаменяемы. При росте ПСА после простатэктомии рассматривают лучевую терапию на ложе удалённой простаты, часто в сочетании с гормональной (андроген-депривационной) терапией, если риск рецидива расценивается как повышенный — именно этот сценарий и реализовался в описанном случае.

Фаллопротезирование — плановая операция, восстанавливающая качество жизни, а не жизнеспасающая. Пока онкологический статус не стабилен, приоритет — контроль над заболеванием, и решение о времени операции принимается в связке с онкологом, а не изолированно андрологом. Это не значит, что нужно ждать «нулевого» ПСА — после лучевой и гормональной терапии кинетика показателя другая, чем после одной лишь операции, и универсального порога, при котором «можно», в литературе не описано. Ориентир — устойчивая стабилизация, подтверждённая наблюдающим онкологом. Именно так и было в этом случае: имплантацию провели через год после того, как ПСА удалось стабилизировать гормональной терапией.

Пока пациент проходил лечение по поводу рецидива, он параллельно получал у нас поддерживающую терапию эректильной дисфункции: ингибитор ФДЭ-5 на ночь (по режиму приёма — предположительно тадалафил в низкой дозе; название препарата уточняется) в сочетании с регулярным применением вакуумной помпы. Цель этой терапии — не восстановить эрекцию (это было маловероятно на фоне лучевой терапии и гормонального лечения), а поддержать хоть какое-то кровенаполнение и подвижность тканей до момента, когда можно будет провести операцию.

Такой подход опирается на механизм, описанный в литературе: регулярное кровенаполнение кавернозных тел — за счёт эрекции, вызванной медикаментозно или механически — поддерживает оксигенацию тканей. На животных моделях показано, что применение вакуумной помпы снижает тканевую гипоксию, что тормозит апоптоз клеток и препятствует развитию фиброза. Комбинация ингибитора ФДЭ-5 и вакуумной помпы описывается как терапия первой линии для пенильной реабилитации после лечения рака простаты, в том числе на фоне лучевой и гормональной терапии — с отдельно отмеченным преимуществом вакуумной помпы в снижении укорочения полового члена по сравнению с монотерапией ингибиторами ФДЭ-5.
Это рационале, объясняющее, почему подобная терапия в принципе может иметь смысл, а не доказательство того, что она сработала именно в этом случае — те работы оценивали функциональные и сосудистые показатели, а не наличие фиброза при последующей операции.

К моменту имплантации собственная эрекция так и не восстановилась — терапия не была направлена на это и не должна была этого добиться.

Ключевое наблюдение этого случая: несмотря на два курса лучевой терапии, тотального фиброза тканей не обнаружено — в первую очередь в ножках кавернозных тел (проксимальная часть, ближе к тазу), где после облучения фиброз встречается особенно часто и создаёт наибольшие сложности при операции: риск перфорации при бужировании фиброзированных тканей — известная техническая проблема при имплантации после лучевой терапии. Эластичность тканей оказалась сохранена в объёме, достаточном для стандартной техники установки протеза, без нестандартных технических сложностей.

Установлен трёхкомпонентный гидравлический протез Coloplast Titan Touch.
Оперирующий врач: Меньщиков Михаил Константинович.

Это пока еще наблюдение по одному случаю, а не результат исследования. У нас нет контрольной группы, нет данных о том, как выглядели бы ткани этого же пациента без поддерживающей терапии, и это единичный случай, а не серия. Совпадение факта проведения поддерживающей терапии и относительно сохранной эластичности тканей может быть связано, а может быть индивидуальной особенностью пациента, не зависящей от терапии. Проверить причинно-следственную связь можно только на группе пациентов со сравнением. Мы продолжаем исследовать эту тему и как будет больше данных - опубликуем их.

Что можно сказать с уверенностью: наблюдение не противоречит механизму, описанному в литературе, и это достаточное основание, чтобы продолжать использовать такой подход у пациентов, ожидающих операцию после лучевой терапии, и накапливать больше случаев для более обоснованных выводов.

Если мужчине предстоит или уже проводится лучевая терапия по поводу рецидива рака простаты, а фаллопротезирование откладывается до завершения онкологического лечения, — это не повод игнорировать эректильную дисфункцию всё это время. Обсудить поддерживающую терапию с андрологом можно уже на этапе онкологического лечения — это не требует ожидания стабилизации ПСА и не влияет на онкологические решения. Не гарантия сохранности тканей, но и не бессмысленное ожидание.

Оперирующий врач: Меньщиков Михаил Константинович — андролог, уролог, генитальный хирург.
Рецензировано: Меньщиков Константин Анатольевич.